Aanvraag | Parkeer&Zorg-kaartJouw gegevensVoornaamFamilienaamStraat en huisnummerBusnummerStad/GemeentePostcodeE-mailadresTelefoonnummerJouw beroepsactiviteitIk ben...ArtsVerpleegkundigeZorgkundigeVerzorgendeDiëtistKinesistLogopedistAndereAndereSpecifieer jouw beroepPraktijk/organisatie waarvoor je werktAdres van de praktijk/organisatieTelefoonnummer van de praktijk/organisatieOnzichtbaarDuid aan wat van toepassing isIk heb een RIZIV-nummerIk heb een Vesta-nummerIk heb zelf geen RIZIV-nummer. Stad Halle mag mijn werkgever contacteren om navraag te doen over mijn tewerkstelling bij de organisatie.Mijn RIZIV-nummerMijn Vesta-nummer* Ik heb de voorschriften gelezen en verklaar me hiermee akkoord?Ik neem kennis dat de gegevens worden verwerkt volgens de privacyverklaring op www.halle.be/privacyverklaring
